Consentimiento informado para evaluación, diagnóstico y tratamiento logopédico- Paciente menor de edad

Datos del paciente menor de edad

Nombre Apellidos Fecha de nacimiento Correo electrónico DNI

Datos del progenitor

Nombre y apellidos Teléfono móvil Correo electrónico DNI Declaración de patria potestad Declaro que ejerzo la patria potestad de forma conjunta con el otro progenitor.Declaro que ejerzo la patria potestad de forma exclusiva o que concurre una circunstancia legal que me habilita para consentir por mí solo/a.

Manifiestan que:

En relación con los servicios profesionales de la Logopedia:

Han recibido por parte del centro toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso que se deriva de la demanda de servicios profesionales que al mismo ha formulado, una vez efectuada la inicial valoración profesional que al mismo/a corresponde, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y demás normas de deontología profesional de la Logopedia.
Han sido informados de que la actuación profesional podrá comprender evaluación logopédica, valoración clínica, diagnóstico/orientación diagnóstica, diseño de programa de intervención, tratamiento logopédico, seguimiento y, en su caso, elaboración de informes logopédicos. La evaluación logopédica podrá realizarse con la finalidad de valorar la situación clínica del paciente, orientar el diagnóstico, determinar necesidades de intervención, diseñar objetivos terapéuticos y, cuando proceda, emitir informes logopédicos conforme a la praxis profesional.
Han sido informados suficientemente de lo dispuesto en el art. 156 Código Civil, del alcance del mismo así como de la necesidad de contar con el consentimiento del otro progenitor respecto de la intervención solicitada; eximiendo al logopeda de cualquier responsabilidad inherente por el expresado motivo.
Han sido informados que, conforme a la Ley de autonomía del paciente (L.41/2002) el titular del OTORGAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO es el paciente afectado (art. 2); si bien se prestará el consentimiento por representación (art.9.3 c)) “Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación.”
Que, una vez valorada la necesidad de la evaluación, intervención, tratamiento o emisión de informe que resulte precisa en función del caso, de la que han recibido información suficiente de acuerdo con los arts.4 y 8 L.41/2002, OTORGAN EL CONSENTIMIENTO al mismo y COMPROMETEN el encargo profesional con el/la Logopeda que suscribe este documento, que será el responsable de su prestación conforme a la buena praxis de su profesión. Habiendo sido informados, igualmente, de que el consentimiento prestado PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE y en cualquier momento por el paciente, así como y en iguales términos el profesional podrá decidir resolver la relación con el paciente y cesar el tratamiento y/o la intervención desarrollada hasta la fecha.
Han sido debidamente informados de que el/la Logopeda está obligado a revelar a las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran generar un riesgo grave para el paciente, terceras personas o bien porque así le sea ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la Logopeda estará obligado/a a proporcionar solo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.
Que el art.42 Código Deontológico, establece que en el caso de pacientes menores o incapaces, ambos progenitores o sus representantes legales e independientemente del motivo (clínico, forense, escolar…) tienen derecho a acceder a la información relativa a la evaluación y/o intervención logopédica realizada, siempre que así lo soliciten al profesional justificadamente y de ello no se derive un grave perjuicio para el sujeto o para el/la logopeda o se vulneren otros preceptos deontológicos.

En relación con el encargo profesional:

Han recibido información suficiente para conocer que el tratamiento se llevará a cabo con la periodicidad indicada por el profesional tratante conforme a la patología del paciente. Las consultas, con carácter general, tienen una duración promedio de 60 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta.
Que, conforme a las previsiones de la Ley de autonomía del paciente (L.41/2002) y resultando que a partir de los 12 años el paciente ha de ser oído e informado sobre la asistencia y tratamiento logopédicos a recibir, se ha constatado que el menor ha comprendido el alcance de éstos y no ha rechazado los mismos.

En relación con el tratamiento de datos personales del paciente:

El profesional solo solicitará aquellos datos personales estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios solicitados, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.
Igualmente, han sido informados de:
1. Que en aras a dar cumplimiento al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y siguiendo las Recomendaciones e Instrucciones emitidas por la Agencia Española de Protección de Datos (A.E.P.D.), SE INFORMA que (i), los datos de carácter personal solicitados y facilitados son incorporados un fichero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es Dña MYRIAM PONCE CINTAS (ii) Solo serán solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios sanitarios solicitados, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos; así como para la facturación, seguimientos posteriores y funciones propias de la intervención profesional. (iii) Todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad del profesional sanitario, con las medidas de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto serán cedidos o tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento paciente, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere imprescindible para la correcta prestación del servicio.
2. Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la logopedia antes indicado, en su dirección de correo electrónico info@educaorientamalaga.com.
3. Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

Tomando ello en consideración cuanto queda expuesto, por el presente documento, expresamente AUTORIZAN y COMPROMETEN, con el/la Logopeda del centro que se asigne al caso la realización de la citada intervención profesional, y OTORGAN su expreso CONSENTIMIENTO para que se lleven a cabo la evaluación logopédica, la asistencia, la intervención y/o el tratamiento logopédico y, en su caso, la elaboración de informes logopédicos, conforme a la praxis profesional, así como para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.

Fecha de firma Firma